Infecção urinária recorrente, como tratar?

Essa situação pode ser uma infecção urinária não resolvida ou uma infecção de repetição.

A infecção urinária não resolvida ocorre quando, apesar de tomar medicamento, o quadro não melhora e um novo exame de urina mostra novamente a presença de infecção. Essa situação caracteriza o que chamamos de persistência da infecção, ou seja, não conseguimos eliminar a bactéria responsável pela infecção atual. Nesse caso, é preciso investigar o motivo e instituir um tratamento adequado para a completa resolução desse episódio de infecção do trato urinário (ITU).

A infecção de repetição ocorre quando o paciente melhora completamente dos sintomas urinários e, depois de um período, apresenta um novo quadro de ITU. 

A infecção urinária de repetição pode ser definida como ≥ 2 episódios de ITU em 6 meses ou ≥ 3 episódios durante o ano.

A resolução ou o controle dos fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento de ITU é uma parte primordial no tratamento de infecção urinária de repetição. Por isso, o médico urologista deve pesquisar os fatores predisponentes para ITU listados abaixo.

A) Fatores relacionados ao paciente:

• Idade avançada
• Anormalidade anatômica
• Desnutrição
• Obesidade
• Tabagismo
• Uso crônico de corticoide
• Imunodeficiência
• Dispositivo ou cateter infectado (sonda vesical ou cateter duplo J)
• Infecção coexistente em outro sítio anatômico
• Hospitalização prolongada

B) Fatores de risco adicionais que:

B- 1) Reduzem o fluxo urinário:

• Obstrução do fluxo urinário: hiperplasia da próstata, câncer de próstata, estenose de uretra, cálculo vesical
• Bexiga neurogênica
• Pouca ingesta de líquido (ou desidratação)

B- 2) Facilitam a colonização bacteriana:

• Atividade sexual
• Uso de espermicida
• Redução do estrógeno (menopausa)
• Uso recorrente de antibiótico

B- 3) Facilitam a ascensão da bactéria:

• Cateterização (passagem de sonda na bexiga)
• Incontinência urinária
• Incontinência fecal
• Uso de fralda
• Urina residual na bexiga

Se mesmo após tomar o medicamento adequadamente você não melhora do quadro, isso pode caracterizar uma ITU não resolvida. Nesse caso, é essencial coletar urocultura para confirmar a ITU e orientar a antibioticoterapia correta com base no resultado do antibiograma. 

Outra hipótese é que os sintomas podem não ser causados pela ITU, mas, sim, por outras doenças que apresentam sintomas parecidos. Por isso, se a urocultura for negativa, é necessário realizar investigação adicional para excluir outras causas que simulam os sintomas de ITU.

Caso a urocultura mostre novamente a bactéria, devemos pesquisar algumas hipóteses:

• Resistência ao antibiótico utilizado
• Presença de 2 bactérias com susceptibilidades diferentes ao antibiótico prescrito, ou seja, o medicamento prescrito eliminou somente uma das bactérias
• Reinfecção rápida com bactéria resistente durante o tratamento
• Cálculo renal volumoso (coraliforme)
• Tratamento inadequado (período insuficiente ou medicamento não apropriado)

Embora não seja fácil distinguir, existem duas possibilidades para essa situação: a “infecção persistente” e a “re-infecção”. 

Geralmente, a “infecção persistente” é causada por uma bactéria que, de alguma forma, não foi eliminada completamente. Já na “re-infecção”, o tratamento eliminou completamente a bactéria que causou a ITU, mas ocorreu uma nova infecção por uma bactéria que ascendeu à bexiga. 

Não é uma regra, mas, se os episódios distintos de ITU foram causados por bactérias de espécies diferentes, o quadro é mais sugestivo de um episódio de “re-infecção”. Mas, caso sempre a mesma bactéria seja responsável por episódios diferentes de ITU, devemos suspeitar de “infecção persistente” e investigar as possíveis causas.

Conheça algumas doenças que podem contribuir para a persistência de bactérias no trato urinário e que podem ser corrigidas com o tratamento urológico:

• Cálculo renal ou vesical (principalmente se cálculo relacionado à infecção)
• Prostatite bacteriana crônica
• Rim atrófico infectado
• Duplicidade ureteral e ureter ectópico
• Corpo estranho
• Divertículo de uretra
• Rim esponjoso medular
• Coto ureteral após nefrectomia (quando o rim foi retirado em uma cirurgia, mas o ureter não.)
• Cisto de úraco infectado
• Cisto renal infectado que se comunica com o cálice renal
• Abscesso perivesical com fístula para a bexiga (diverticulite prévia, por exemplo)

Inicialmente, é preciso seguir os próximos 4 passos para investigar e tratar adequadamente o episódio de ITU:

A) Identificar os fatores relacionados ao paciente que aumentam o risco de ITU (item 1-A desta matéria)

B) Identificar fatores de risco para desenvolver ITU (item 1-B desta matéria)

C) Iniciar tratamento com medicamento de acordo com resultado da urocultura e por um período adequado de tempo (item 12 da matéria publicada no blog)

D) Identificar e tratar doenças que podem causar persistência de bactéria no trato urinário (item 3 desta matéria)

Se, mesmo após a correção e/ou resolução dos fatores de risco relacionados a ITU, o tratamento adequado e a exclusão das doenças que causam persistência bacteriana, você continuar com ITU de repetição, deve ser instituído tratamento e orientação para reduzir a frequência das ITUs.

Existem modalidades terapêuticas com antibioticoterapia e/ou outros medicamentos que não são antibióticos.

4- A) Tratamento/Profilaxia envolvendo antibioticoterapia

A- 1) Profilaxia com baixa dose de antibiótico

É o tratamento mais eficaz para reduzir a incidência de ITU de repetição. Caso a profilaxia sem antibioticoterapia não seja eficaz, este tratamento deve ser recomendado. 

Utilizamos uma dose diária baixa de antibiótico para reduzir a incidência de colonização/infecção. Podem ser utilizados antibióticos como nitrofurantoína/macrodantina, cefalexina, norfloxacino ou sulfametoxazol/trimetoprima para esse objetivo. 

O tratamento pode ser realizado de 3 a 12 meses, dependendo da necessidade individual de cada paciente. Regularmente trocamos de classe de antibiótico durante o tratamento prolongado para reduzir o risco de desenvolvimento de resistência ao antibiótico.

A- 2) Tratamento intermitente iniciado pelo paciente

Caso o paciente apresente poucos episódios durante o ano e tenha facilidade em identificar os sintomas associados à ITU, esse pode ser um tratamento eficaz. É importante recordar que só utilizaremos esse tipo de tratamento após a exclusão de todos os fatores que podem contribuir para a ITU de repetição.

Nessa modalidade, o paciente colhe a urocultura e, na sequência, inicia 3 dias de antibioticoterapia, caso apresente sintomas de ITU. Pode ser necessário complementar o tratamento, se o resultado da urocultura demonstrar resistência bacteriana.

É importante ressaltar que essa modalidade de tratamento só deve ser realizada juntamente com o seu urologista experiente, e após excluir outras doenças cujos sintomas podem simular uma infecção urinária, como, por exemplo, câncer de bexiga. 

A- 3) Profilaxia pós-atividade sexual

Se você nota que o episódio de ITU ocorre após a atividade sexual, pode ser recomendada uma dose única de antibiótico via oral para reduzir a chance de ter infecção urinária após o ato sexual.

4- B) Profilaxia sem antibioticoterapia

B-1) Comportamental

Atividade sexual recente e uso de espermicida são fatores de risco conhecidos que contribuem para o desenvolvimento de ITU. Se você utiliza espermicida, converse com seu ginecologista para substituir o método anticoncepcional.

Embora os estudos não tenham demonstrado benefício claro da mudança comportamental, algumas orientações relacionadas ao hábito miccional e à higiene pessoal podem ser benéficas. Evite segurar a urina por muito tempo, tente urinar antes e após a atividade sexual, esvazie a bexiga durante o seu ciclo de sono. No momento da higiene pessoal, limpe a região da frente para trás, evite uso de duchas ou tampão, dê preferência a roupas íntimas de algodão ao invés de tecidos sintéticos.

B- 2) Dieta

Hidrate-se bem para manter um bom volume e jato de urina. Os estudos não recomendam o uso de vitamina C como uma forma de prevenir infecção urinária, mas tenha uma alimentação balanceada.

Embora controverso, alguns estudos mostraram que o composto proantocianidina presente no cranberry pode ajudar na profilaxia da ITU, dificultando a aderência da bactéria à bexiga. Existem diversas dosagens disponíveis no mercado, mas os estudos com 36mg e 72mg de proantocianidina mostraram potenciais benefícios. No entanto, essa modalidade foi inferior ao uso de antibiótico na prevenção de ITU. Por isso, se esse método não reduzir a incidência, não insista nessa opção.

Os estudos científicos não mostraram benefício do uso de probiótico na prevenção de ITU.

B- 3) Suplementos

Alguns estudos envolvendo D-manose, que inibe a adesão da bactéria na bexiga, e hipurato de metenamina, que dificulta a multiplicação das bactérias, mostraram potencial benefício nos pacientes com ITU de repetição, mas ainda necessitam de estudos detalhados para comprovar a sua eficácia.

B- 4) Reposição de estrógeno tópico

Especificamente para mulheres na menopausa, a redução do estrógeno provoca alterações na bexiga e na flora vaginal que contribuem para a ocorrência de ITU de repetição. Nesse caso, pode ser recomendada a reposição tópica de estrógeno na tentativa de reduzir a incidência de ITU. Pomada ou anel intravaginal de estradiol podem ser utilizados sem os efeitos colaterais que a reposição hormonal sistêmica pode provocar.

B- 5) Vacina

A Uro-vaxom, uma vacina formada por estruturas isoladas da membrana celular de 18 subtipos diferentes da bactéria Escherichia coli, que é o microrganismo mais frequente nos quadros de ITU, pode ajudar a ativar o sistema imune contra infecções urinárias, contribuindo para a profilaxia de ITU de repetição.