Introdução
O câncer de bexiga é um dos tumores mais comuns, sendo 3 vezes mais frequente nos homens que nas mulheres. A idade média para o diagnóstico é de 70 anos. O risco de um homem desenvolver câncer de bexiga ao longo da vida é de 3,8%. Embora seja menos frequente nas mulheres, elas apresentam maior risco de óbito por câncer de bexiga, provavelmente devido a diagnóstico mais tardio, atribuindo queixas comuns como sangramento e sintomas urinários irritativos à infecção de urina.
A bexiga e todo o trato urinário onde a urina passa (pelve renal, ureter) são revestidos por uma mucosa especial chamada de “urotélio”. Por isso, o carcinoma de células transicionais ou carcinoma urotelial, que se originou no “urotélio” é o tipo mais comum de câncer de bexiga e é responsável por cerca de 95% dos casos. O câncer de bexiga é um tumor agressivo com alto índice de óbito quando diagnosticado em fase tardia. Mesmo quando o diagnóstico é precoce, há grande risco de recorrência do tumor. Por isso, o seguimento de paciente com câncer de bexiga dura muitos anos após o tratamento, devendo ser submetido regularmente a exames de imagem e endoscópico.
Sintomas
O câncer de bexiga na fase inicial é uma doença silenciosa. Com o passar do tempo podem surgir alguns sintomas. O sintoma mais comum é sangramento na urina, a qual chamamos de hematúria. Geralmente é intermitente e indolor. Às vezes, esse sangramento é notado no exame de urina, mesmo com aparência normal da urina no vaso sanitário. Sintomas irritativos na bexiga como aumento da frequência urinária, necessidade de acordar a noite para urinar e dor ao urinar também podem aparecer e, geralmente, estão relacionados com tumores invasivos e mais agressivos. Tumores mais avançados podem se manifestar por meio de incontinência urinária (não conseguir segurar urina), dor nas costas, dor pélvica, fadiga e perda de peso.
Fatores de risco
O principal fator de risco é o tabagismo, sendo responsável por aproximadamente 50% dos tumores de bexiga. Outro fator de risco importante é a exposição ocupacional a carcinógenos como benzidina. As profissões de risco são trabalhadores em indústria de metal, de borracha, têxtil e gráfica. Alguns corantes de cabelo podem ser considerados carcinógenos também. Exposição prévia a irradiação na região pélvica (câncer de intestino ou útero) pode ser responsável pelo desenvolvimento de câncer de bexiga. Ciclofosfamida e fenacetina são medicamentos conhecidos como causar predisposição ao câncer de bexiga. Irritação crônica do urotélio da bexiga (infecção crônica, pedras na bexiga, uso crônico de cateteres e sonda vesical) pode elevar o risco de ter câncer de bexiga no futuro. Até 20% dos pacientes com câncer de bexiga não possuem nenhum fator de risco identificável.
Diagnóstico
O exame que mais comumente levanta a suspeita de câncer de bexiga é a ultrassonografia da bexiga ou das vias urinárias. Geralmente nota-se um nódulo sólido vascularizado no interior da bexiga. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética também podem levantar a suspeita, mas nenhum exame de imagem consegue definir o diagnóstico de câncer de bexiga.
Quando há alguma imagem suspeita, o paciente deve ser submetido a cistoscopia (visualização dentro da bexiga com uma câmera) com biópsia para confirmar o câncer de bexiga. Se a imagem for muito sugestiva, é realizado ressecção transuretral de bexiga (RTUb), que é um procedimento minimamente invasivo que utiliza um aparelho que possui uma pequena alça na ponta e permite raspagem do tumor visível até a sua base e envio do material para análise.
Além disso, existe um exame chamado citologia oncótica da urina, que consiste na coleta de exame de urina à procura de células sugestivas de câncer de urotélio. Quando este exame é positivo, devemos procurar na bexiga, na pelve renal e no ureter, pois há alta chance de ter câncer. O exame é útil para seguimento de paciente com câncer de bexiga, e não para diagnóstico inicial.
Estadiamento
Para definir a gravidade da doença e propor um tratamento adequado para o câncer de bexiga, o uro-oncologista precisa saber a profundidade que o tumor invade a bexiga (por meio da biópsia realizada na RTUb, o patologista relata no laudo a profundidade da invasão do tumor) e fazer um estadiamento com tomografia (TC) e/ou ressonância (RNM) de tórax, abdome e pelve para avaliar o risco de o tumor ter se espalhado para outro órgão (metástase).
Tratamento
O tratamento do câncer de bexiga depende do tipo, do grau e da profundidade que o tumor invade a bexiga. Assim, os tumores podem ser divididos em superficiais ou invasivos (quando o tumor invade o músculo da bexiga).
O primeiro tratamento sempre é a ressecção transuretral de bexiga (RTUb) que é realizado pela uretra sem necessidade de incisões no abdome. Neste momento, o cirurgião tenta retirar completamente o tumor visível até a base do tumor para identificar a infiltração nas camadas mais profundas. Caso o tumor seja superficial, esse procedimento pode ser curativo. Conheça os detalhes da cirurgia.
Se o paciente apresentar recidiva do tumor superficial ou tiver alto risco de recidiva pode ser necessária a realização de quimioterapia ou imunoterapia intravesicais. Esse tratamento estimula o sistema imune a identificar as células cancerígenas remanescentes na bexiga. Um dos medicamentos de imunoterapia utilizados para tratamento do câncer de bexiga é o Bacillus Calmette-Guerin (BCG), vacina usada para a prevenção de tuberculose. Neste tratamento intravesical, é passado uma sonda fina pela uretra e instilado um soro contendo BCG. Depois de 2 horas, o paciente é orientado a urinar para eliminar o soro. O tratamento com BCG geralmente tem uma fase de indução que dura ao redor de 6 semanas (uma aplicação por semana) e depois fase de manutenção que varia de acordo com o risco de recidiva.
Caso o paciente apresente tumor invasivo (invasão do músculo da bexiga) ou tumor que retorna mesmo após tratamento adequado com RTUb e terapia intravesical com BCG, a cirurgia de retirada da bexiga (cistectomia) é o melhor tratamento curativo. A cistectomia pode ser parcial (retirada de uma parte da bexiga, caso o tumor seja restrito a uma região específica da bexiga) ou radical. A cistectomia radical inclui a retirada completa da bexiga e próstata no homem; na mulher pode incluir retirada do útero, ovário e parte da vagina. A cistectomia radical pode ser realizada por uma incisão na parte inferior da barriga ou através de cirurgia robótica com pequenas incisões. Conheça os detalhes da cirurgia.
A maneira mais simples de reconstruir o canal da urina é colocar os dois ureteres juntos em um orifício na pele e acoplar uma bolsa coletora, o que chamamos de ureterostomia. O inconveniente principal deste método é o risco de estreitamento na região da pele para a qual é feita a drenagem da urina. A reconstrução do reservatório da urina mais comumente realizada é o conduto ileal (Bricker), que é a criação de um tubo usando parte do intestino para o qual a urina é drenada, exteriorizada na pele e acoplada a uma bolsa coletora. Outra opção é a criação de neobexiga, ou seja, tentar construir um reservatório circular com uma parte do intestino no qual a urina fica armazenada até ser eliminada pela uretra. A neobexiga possui alguns riscos como incontinência urinária e necessidade de cateterismo intermitente pelo próprio paciente. É uma decisão importante que deve ser tomada em conjunto com o seu urologista. Além disso, em algumas situações específicas a neobexiga não pode ser realizada.
Quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) pode aumentar as chances de cura quando associada a cirurgia de cistectomia.
Pacientes que não desejam retirar a bexiga ou aqueles que estão muito debilitados devido a outras doenças associadas, uma opção alternativa é a terapia de preservação vesical. Consiste na realização de RTUb com retirada de todo tumor visível (RTUb máxima) seguida de radioterapia associado com quimioterapia. O tratamento com maior chance de cura para câncer de bexiga invasivo é a retirada da bexiga (cistectomia radical). Caso o tumor de bexiga recidiva após a terapia de preservação vesical, ainda é possível fazer a cistectomia radical.
Orientação ao paciente
Mantenha uma vida saudável, com boa ingestão de água diariamente. Evite contato frequente com produtos químicos e tente cessar o tabagismo (procure ajuda médica se necessário). Caso tenha algum fator de risco, como exposição a produtos químicos, radiação prévia ou uso de ciclofosfamida, passe regularmente com uro-oncologista para diagnóstico precoce da doença, caso venha a desenvolvê-la. O diagnóstico precoce tem uma chance muito alta de cura do câncer de bexiga.
