Vasectomia (método contraceptivo)
A vasectomia é um excelente método contraceptivo permanente. Segundo a lei federal 9.263, homens com mais de 25 anos ou com pelo menos 2 filhos podem ser submetidos a esse tipo de contracepção. Na cirurgia, o ducto deferente (tubo por onde passa o esperma) é identificado, ligado com fios cirúrgicos e seccionados para impedir a progressão do esperma até a saída pelo pênis. Assim, depois da vasectomia, haverá um ejaculado com volume menor e de coloração mais transparente, por não haver espermatozoides no ejaculado.
A cirurgia não interfere na produção do espermatozoide, mas só altera o trajeto, ou seja, impede que ele seja eliminado pelo pênis. Não há interferência na produção dos hormônios sexuais. Não existe risco de ficar impotente, a cirurgia não reduz o prazer sexual e a vasectomia pode ser revertida caso o paciente tenha desejo no futuro, porém a chance de sucesso da reversão não é 100%. A cirurgia pode ser realizada de forma segura no consultório médico com sala de procedimento adequada equipada. O procedimento é rápido e o paciente tem alta no mesmo dia.
É essencial que o paciente siga a orientação de repouso passada pelo médico, pois esforço físico como pegar uma criança no colo ou andar de moto, pode provocar sangramento dentro do escroto. Nos primeiros 2 meses é aconselhado utilizar outro método contraceptivo, pois embora os espermatozoides não passem mais pelo local onde foi feito a ligadura cirúrgica, ainda existem alguns espermatozóides dentro dos canais, possibilitando uma gravidez. Após 2 meses deve ser realizado espermograma para confirmar que não há espermatozóides no líquido ejaculado.
Check-up
A grande preocupação da população masculina é o câncer de próstata: uma doença silenciosa, isto é, que não provoca sintomas na fase inicial. Todos os homens com idade acima de 45 anos podem realizar o exame de sangue e toque retal, caso seja necessário, para avaliar individualmente o risco de câncer de próstata. O paciente que apresenta alteração do nível de PSA, alteração no toque retal ou lesão suspeita na ressonância magnética da próstata deve ser submetido a biópsia de próstata para excluir a existência de câncer de próstata.
A hiperplasia benigna da próstata pode ser identificada na consulta rotineira com o urologista. Isso permite o acompanhamento regular e tratamento medicamentoso ou cirúrgico precoces, evitando o diagnóstico em fase tardia em que a dificuldade miccional pode persistir mesmo com a cirurgia.
O paciente que desejar pode ser submetido a exames para verificar contato prévio com doenças sexualmente transmissíveis por meio da realização de exames de sangue. Se apresentar qualquer lesão na região peniana, o urologista poderá avaliar. Todas as comorbidades devem ser tratadas adequadamente, principalmente doenças cardiovasculares, diabetes e obesidade. Além disso, dúvidas relacionadas à potência sexual ou sintomas de hipogonadismo (queda de hormônio sexual masculino) podem ser relatadas ao médico e investigadas adequadamente em consulta de rotina.
Disfunção sexual
As duas principais queixas relacionadas com disfunção sexual são ejaculação precoce e impotência sexual.
A ejaculação precoce acomete 30% dos homens e pode ter causa orgânica ou psicológica. Doenças ou medicamentos que provocam a alteração da serotonina ou doenças da tireoide podem causar ejaculação precoce. Porém, na maioria das vezes, a ejaculação precoce se deve à ansiedade individual. O tratamento consiste em psicoterapia e farmacoterapia; e os medicamentos mais utilizados são antidepressivos e alguns analgésicos.
A impotência sexual é a incapacidade de iniciar ou manter uma ereção suficiente para ter uma relação sexual. Atinge 20% dos pacientes acima de 40 anos, aumentando a sua incidência com o avançar da idade. A primeira queixa da impotência sexual geralmente é referente à duração da ereção, ou seja, durante o ato sexual, até apresenta uma boa ereção, mas não é duradoura como era na juventude. A excitação leva ao relaxamento dos músculos penianos, ao enchimento dos corpos cavernosos de sangue, e à compressão das veias, permitindo que o pênis fique rígido. Esse é o processo de ereção.
A maioria dos casos de impotência sexual é reflexo de condições ou doenças que levam à redução do fluxo de sangue no corpo, inclusive no pênis. Dessa forma, dieta inadequada, estresse, sedentarismo, tabagismo, consumo exagerado de álcool podem contribuir para a impotência sexual. No tratamento da impotência, cada um dos fatores acima citados deve ser contemplado. Além disso, devem ser pesquisadas doenças como hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia (aumento de colesterol e triglicérides), alteração hormonal (tireóide e testosterona), doença neurológica ou cirurgia prévia na pelve (próstata, bexiga e reto). Todas essas doenças podem provocar danos e obstruções aos vasos sanguíneos que levam sangue para o pênis, nervos da ereção ou tecido fibroso no pênis envolvido na ereção.
Além do controle das doenças clínicas e mudanças no estilo de vida, o tratamento pode incluir medicamentos ou procedimentos cirúrgicos. A primeira opção de tratamento é a utilização de medicamentos que auxiliam no relaxamento dos músculos e promovem a dilatação e aumento do fluxo sanguíneo no pênis, os quais devem ser individualizados para a necessidade de cada pessoa. Em geral, o medicamento começa a agir 30-60 minutos depois da ingestão. Alguns são de uso diário e outros sob demanda (no momento da relação sexual). Os efeitos colaterais mais comuns são: dor de cabeça, queimação no estômago, taquicardia leve, sensação de calor na face ou rubor e nariz entupido.
Se o paciente não puder utilizar os medicamentos ou se os medicamentos falharem, o próximo passo é a injeção intracavernosa. Geralmente há ereção mesmo sem desejo sexual aproximadamente 20-30 minutos depois da aplicação. A aplicação é realizada diretamente no pênis com uma agulha pequena e fina, mas a primeira vez deve ser feita no consultório na presença do médico para ensinar o método correto de aplicação.
O tratamento cirúrgico para impotência sexual é a implantação de prótese peniana, que é um procedimento permanente, pois a cirurgia altera de forma irreversível o tecido cavernoso. É até possível retirar a prótese caso tenha indicação, mas após a retirada não é possível ter ereção naturalmente. Pode ser implantada uma prótese semirrígida maleável, que é mais simples e barata. A desvantagem é que o pênis fica duro o tempo todo, mesmo durante as atividades cotidianas. Já a prótese inflável permite manter o pênis flácido e somente no momento do ato sexual é que o pênis fica endurecido. Para isso, há uma válvula no escroto que permite alternar o estado de “ereção” com o de “flacidez”.
Andrologia / Reposição hormonal
A testosterona, que é o hormônio masculino, é produzida basicamente nos testículos e atua na regulação da resposta sexual, do desenvolvimento muscular, da remodelação óssea, além da cognição e da regulação do metabolismo. A incidência de hipogonadismo (baixo nível de testosterona) é ao redor de 25% aos 50 anos e pode chegar a 60% aos 70 anos.
O nível de testosterona para ser considerado baixo varia de acordo com a sociedade médica. Algumas estabelecem < 230 ng/dL e outras < 300 ng/dL. O distúrbio androgênico do envelhecimento masculino (DAEM) é um diagnóstico clínico-laboratorial, ou seja, precisa apresentar queda no nível hormonal associado a sinais e sintomas clínicos. Os sintomas são muito variados, podendo apresentar irritabilidade, ganho de gordura, perda de músculo, redução da concentração, perda de rendimento no trabalho, fadiga, indisposição importante, impotência sexual, queda de libido, dificuldade para obter uma boa qualidade de sono, osteoporose e hiperglicemia e aumento de colesterol.
O nível de testosterona deve ser medido pela manhã, antes das 11 horas. Paciente com alto risco em desenvolver DAEM (obesidade, diabetes, anemia, história de quimioterapia prévia) ou qualquer pessoa com os sintomas citados acima devem ter o seu nível de testosterona dosados. O tratamento depende do desejo reprodutivo, dos níveis de hematócrito, do risco cardiovascular e do risco individual de desenvolvimento de câncer de próstata.
A reposição de testosterona pode provocar infertilidade. Portanto, para quem tem desejo reprodutivo, pode ser indicado o uso de moduladores seletivos de receptores de estrógenos (citrato de clomifeno) ou a gonadotrofina coriônica humana (hCG). A reposição não causa o câncer de próstata, mas não deve ser prescrito em quem tem câncer ativo ou quem fez tratamento para câncer de próstata grave (alto risco) recentemente. Além disso, há relatos de um possível aumento do risco cardiovascular com a reposição hormonal. Portanto, a saúde cardiovascular deve ser investigada antes do início da terapia de reposição.
Existem vários tipos de reposição hormonal, mas o objetivo é tentar manter o nível de testosterona entre 450-600 ng/dL. O seguimento deve incluir exames de testosterona, PSA, hematócrito, estradiol. O hematócrito não pode ficar acima de 54% e a elevação do PSA deve ser investigada imediatamente com ressonância magnética e biópsia de próstata, se necessário. A elevação do estradiol pode ser compensada com a utilização de uma classe de medicamentos denominada inibidores de aromatase.
