Introdução
A próstata está localizada entre a bexiga e a uretra posterior (onde a urina passa no fundo pênis e sai pela glande) e anteriormente ao reto, ou seja, a urina passa bem no meio da próstata para poder ser eliminada pelo pênis. É uma glândula que na juventude produz líquido que auxilia no transporte do espermatozóide. Essa glândula tem um peso aproximado de 20-30g no homem adulto. A hiperplasia prostática benigna (HPB) é o crescimento benigno (não é câncer) da próstata.
Esse crescimento acaba comprimindo a uretra, que é o canal por onde a urina passa ao sair da bexiga. É por isso que a HPB provoca dificuldade miccional e até necessidade de uso de sonda vesical em casos mais avançados. A impossibilidade de esvaziar adequadamente a bexiga pode se manifestar como episódio de infecção de urina ou infecção no testículo e epidídimo (orquiepididimite). Geralmente acomete os homens após os 40 anos, podendo atingir 50% dos pacientes com 60 anos e 80% dos pacientes com mais de 80 anos. Existem vários tipos de tratamento medicamentoso e cirúrgico para HPB atualmente.
Sintomas
Embora muitos acreditem que a dificuldade miccional é quando não está conseguindo urinar, esse sintoma de não conseguir urinar ou o jato sair extremamente fraco já é uma fase tardia da doença HPB. No início, é comum sentir desconforto ou ardência embaixo do umbigo ou no pênis ao urinar, jato mais fraco ou tempo de micção mais demorado pela manhã ou sensação de não ter urinado completamente, mesmo após sair do banheiro. Outra queixa comum é gotejamento terminal, ou seja, gotejar muita urina quando já encerrou a micção e está saindo do banheiro. Posteriormente pode apresentar noctúria (necessidade de acordar várias vezes para urinar), dificuldade em segurar a urina ou até escapar a urina quando está com muita vontade de urinar (urgência miccional). Na fase mais avançada, há jato muito fino, às vezes só saindo gotas mesmo fazendo muita força de contração do abdome. Essa é a fase que precede a necessidade de uso de sonda vesical, pois a bexiga está cheia e não está conseguindo ser esvaziada.
A HPB pode provocar resíduo na bexiga (sobra urina na bexiga após a micção) e isso predispõe o paciente à infecção de urina e/ou do testículo e epidídimo (orquiepididimite). A infecção de urina em homens não é comum. Por isso, sempre deve ser investigada, principalmente nos homens acima de 40 anos. Esse resíduo na bexiga pode provocar o aparecimento de cálculo vesical (pedra na bexiga) que provoca dor e dificuldade para urinar.
A bexiga constantemente cheia devido a resíduo elevado e à necessidade de esforço frequente para desencadear a urina pode aumentar a pressão dentro da bexiga e, consequentemente, dificultar o funcionamento dos rins. Em caso extremo, a próstata muito aumentada pode provocar insuficiência renal com necessidade de hemodiálise se não for adequadamente tratada.
Fatores de risco
O envelhecimento é o fator mais importante para aparecimento de HPB. 50% dos pacientes com 60 anos e 80% dos pacientes com 80 anos apresentam aumento do tamanho da próstata e até 40% dos pacientes apresentam dificuldade importante para urinar no cotidiano.
Não se sabe com clareza porque a próstata aumenta de volume, mas algumas teorias têm sido levantadas: interações entre diferentes células na próstata, ação de andrógenos (testosterona), estrógenos, fatores de crescimento e neurotransmissores.
Diagnóstico
A história clínica pode incluir um questionário que pode ser aplicado pelo próprio paciente; e o exame físico, com toque retal caso haja necessidade, são essenciais para o diagnóstico. Deve ser complementado com exames para avaliar complicações da hiperplasia da próstata e afastar outras doenças.
Os seguintes exames são utilizados para avaliação da HPB:
- Creatinina e Ureia no sangue: avalia a função renal
- PSA (antígeno prostático específico): avalia a possibilidade de câncer (o tamanho da próstata não tem correlação com o câncer de próstata, ou seja, próstata de 20g ou de 100g tem o mesmo risco de ter câncer de próstata, por isso sempre dosamos PSA em qualquer paciente com queixa miccional)
- Urina tipo 1: avalia a presença de sangue ou infecção urinária
- Urocultura: pode identificar a bactéria responsável pela infecção e orientar o antibiótico adequado para seu tratamento
- Ultrassonografia de prostata via abdominal: permite estimar o tamanho da próstata e estimar o resíduo pós-miccional (volume que sobra na bexiga após a micção)
- Urofluxometria livre: trata-se de exame não invasivo, no qual o paciente urina normalmente e calcula-se a velocidade do jato e volume da urina. Esse exame permite ao médico saber com clareza se o jato está fraco, se está demorando para terminar de urinar ou até mesmo se está fazendo esforço na micção
- Estudo urodinâmico completo: as pressões dentro da bexiga e dentro do intestino são aferidas por meio da passagem de uma sonda pelo pênis e pelo ânus, permitindo calcular a pressão exata que o músculo da bexiga está fazendo no momento da micção. O jato fraco e a dificuldade miccional podem ser porque a bexiga não está contraindo adequadamente (jato fraco, pressão na bexiga baixa) ou porque a próstata está atrapalhando a micção (a bexiga tenta contrair mais forte para a urina passar pela uretra estreitada pela HPB; jato fraco, pressão na bexiga elevada). Esse exame fica reservado para casos específicos como quando o tratamento não tem efeito, para pacientes com problemas neurológicos ou que fizeram cirurgia complexa próximo da bexiga ou do reto
Tratamento
O tratamento depende da idade, tipo e intensidade dos sintomas, tamanho da próstata e presença de complicações como infecção de urina recorrente, insuficiência renal ou cálculo vesical.
Pacientes com sintomas infrequentes e de leve intensidade não necessariamente precisam ser submetidos a algum tipo de tratamento. Pode ser orientada mudança do estilo de vida, tratamento de comorbidades como diabetes e obesidade, as quais podem trazer repercussões nas queixas miccionais, reduzir o consumo de cafeína e álcool, tratar constipação e treinamento vesical (micção programada, ingesta de líquido consciente).
O paciente que tem sintomas moderados que incomodam o cotidiano podem receber tratamento medicamentoso. O alfabloqueador (Doxazosina ou Tansulosina) provoca relaxamento dos músculos da bexiga e fibras da próstata, facilitando a micção. É um dos medicamentos mais eficientes para tratar HPB. Inibidores da 5-alfa-redutase (Finasterida ou Dutasterida) inibem a conversão de hormônio na próstata e ajudam a reduzir o seu tamanho. Tadalafila pode ajudar no tratamento dos sintomas de hiperplasia, podendo ser interessante nos pacientes com disfunção erétil associada.
Se o desconforto ou dificuldade miccional persistirem mesmo com tratamento medicamentoso, existe indicação de tratamento cirúrgico. Outras possíveis indicações são sintomas miccionais de grave intensidade e presença de complicações associados à HPB, como infecção de repetição, insuficiência renal e cálculo vesical.
Se a próstata tem volume aproximado de até 80g pode ser feito tratamento endoscópico pelo canal da uretra (sem corte no abdome). A cirurgia mais comumente feita é a ressecção transuretral da próstata, que é conhecida como “raspagem da próstata”. Nessa cirurgia, um instrumento com uma alça delicada em sua ponta é introduzido pela uretra e retira-se a parte da próstata que está causando a obstrução do canal da urina.
Uma técnica mais recente tem permitido a retirada da parte obstrutiva da próstata pelo canal da uretra peniana com tecnologia a laser (os fragmentos caem dentro da bexiga e são retirados com um aparelho específico pela uretra). Essa técnica é chamada de enucleação prostática com Holmium Laser (HoLEP – Holmium Laser Enucleation of Prostate). Trata-se de técnica relativamente recente, que cursa com menos sangramento no pós-operatório e permite alta hospitalar precoce. Conheça os detalhes da cirurgia.
No caso de próstata com volume acima de 80-100g, o método terapêutico mais indicado atualmente é a prostatectomia simples robótica. Diferentemente da prostatectomia radical utilizada para o tratamento do câncer de próstata, a prostatectomia simples é uma técnica que faz uma abertura na bexiga e retira somente a parte da próstata que provoca a obstrução à passagem da urina. A visão em alta definição e mobilização das pinças robóticas permitem uma cirurgia segura, com menos risco de sangramento e ótima recuperação no pós-operatório.
Orientação ao paciente
A HPB está intimamente ligada ao envelhecimento. Faça regularmente os exames de check-up com um urologista de confiança a fim de diagnosticar e tratar precocemente a HPB. A dificuldade para urinar de longa data pode persistir mesmo após o procedimento cirúrgico. O urologista está habilitado a identificar e orientar o momento correto para a realização do tratamento cirúrgico, se houver indicação. Alimente-se adequadamente, evite gorduras saturadas e coma mais frutas. Não se esqueça de tratar adequadamente as doenças que também podem provocar dificuldade miccional ou piorar o quadro de HPB, como doença cardiovascular, obesidade e diabetes.
