Introdução
O cálculo renal ou nefrolitíase (pedra no rim) afeta geralmente pessoas de 30-60 anos, com incidência estimada em 15% nos homens e 10% nas mulheres. O principal sintoma relacionado ao cálculo é a dor em cólica, isto é, aquela que intercala período de dor intensa com dor leve ou sem dor. Infelizmente, 50% das pessoas diagnosticadas com cálculos terão novas crises em menos de 5 anos do diagnóstico inicial.
Na urina de qualquer ser humano há cristais de cálcio, mas geralmente eles ficam dissolvidos e, por isso, não formam cálculos. Quando há aumento da concentração de alguns cristais, seja por aumento da concentração dos cristais, por alteração de excreção do rim ou por redução do volume da urina para diluir os cristais (volume baixo de água ingerida), tem início a precipitação dos cristais que não conseguiram se manter diluídos na urina. Há fatores que inibem e outros que promovem essa aglutinação de cristais. Assim, a formação de cálculo renal depende da complexa interação entre os componentes urinários (cristais na urina), agentes inibidores e promotores e características físicas da urina (volume, pH), os quais definirão o risco individual de formar cálculos.
O melhor exame para o diagnóstico do cálculo é a tomografia computadorizada sem contraste endovenoso. É um exame que permite identificar a quantidade de cálculo, sua localização e densidade, auxiliando no planejamento terapêutico.
Sintomas
Alguns cálculos renais pequenos (2-3mm) podem ser assintomáticos ou provocarem poucos sintomas. O sintoma de cólica renal aparece geralmente quando o cálculo migra dentro do rim, obstruindo-o ou quando desce pelo ureter (um tubo que liga o rim com a bexiga) provocando obstrução do fluxo urinário. A cólica renal que geralmente acomete a região inferior das costas pode migrar para a região do lado do abdome, região inguinal ou testículos/escroto. A dor geralmente tem início súbito, levando a agitação e náuseas. Pode ocorrer hematúria (sangue na urina) se o cálculo migrar no rim ou no ureter.
Quando o cálculo está próximo da bexiga, pode sentir necessidade de urinar com muita frequência e dor ou queimação no canal da urina no pênis ou próximo da vagina. Cólica renal associado a febre é um sinal de alerta, pois pode ser devido a um quadro chamado pielonefrite obstrutiva, em que o cálculo obstrui a passagem da urina, a qual fica parada e começa a desenvolver infecção; que pode evoluir gravemente, inclusive com risco de morte. É considerada uma das piores dores que o ser humano pode sentir.
Fatores de risco
A baixa ingesta de líquido, que reflete em baixo volume de urina, é a principal causa da formação de cálculo renal, pois isso facilita a precipitação dos cristais na urina. Algumas pessoas podem ter algumas alterações de secreção pelo rim, por exemplo hipercalciúria (secreta muito cálcio na urina, favorecendo cristais) ou hipocitratúria (citrato inibe formação dos cristais; se tiver quantidade reduzida, isso favorece a precipitação dos cristais). O objetivo de identificar essas condições citadas é que podemos corrigi-las por meio de medicamentos, reduzindo o risco de o cálculo voltar.
Outros fatores incluem dieta rica em sal e proteínas e pouca fibra, sedentarismo ou imobilidade, cálculo renal de aparecimento precoce (< 25 anos de idade), história familiar de cálculos renais, antecedente de cirurgia intestinal (cirurgia bariátrica ou ressecção de intestino) ou portadores de doença intestinal inflamatória como doença de Crohn (altera absorção de algumas substâncias que são eliminadas na urina, alterando o balanço entre os cristais). Doença na glândula paratireóide leva ao aumento da secreção de hormônio chamado paratormônio e pode resultar no desenvolvimento de cálculos de repetição, pois este hormônio move o cálcio dos ossos que são eliminados na urina. A glândula que funciona de forma exagerada pode ser retirada cirurgicamente sem malefício para o nosso corpo e ajuda a reduzir o risco de formação de cálculo.
Diagnóstico
A ultrassonografia permite visualizar cálculos > 4mm em até 90% das vezes, mas depende da qualificação técnica do profissional que realiza o ultrassom. É um exame de baixa acurácia em obesos ou para identificar cálculo no ureter.
Tomografia computadorizada: é o melhor exame para identificar cálculo renal ou ureteral. Ele é essencial para avaliar o tamanho exato do cálculo, posição no rim ou no ureter e a densidade (se o cálculo é duro ou mole). Esses parâmetros nos auxiliam na definição do melhor tipo de tratamento cirúrgico para retirada do cálculo.
Ressonância magnética: exame menos preciso que tomografia para avaliar cálculo renal. É um exame interessante em gestantes (não pode fazer tomografia pela radiação) ou paciente portador de HIV que faz uso de Indinavir (o cálculo não é visto na tomografia sem contraste).
Análise metabólica: após o tratamento adequado do cálculo, é importante realizar exames de sangue e urina de 24 horas (coleta em casa em um pote durante 24 horas) para dosar inibidores e promotores de formação de cálculo, além de diagnosticar algumas doenças que aumentam a chance da formação de cálculo. O objetivo é tratar as condições identificadas para reduzir o risco de recidiva (se não tratar, o risco de recidiva é 50% em menos de 5 anos).
Tratamento
O método de tratamento depende de vários parâmetros como o tamanho do cálculo, localização, quantidade de cálculo, distância do cálculo até a pele, densidade (se é duro ou mole) e se o paciente tem rim único.
Cálculo pequeno, até 4mm, tem uma chance elevada (>90%) de ser eliminado espontaneamente pela urina. Há medicamentos que podem auxiliar na eliminação do cálculo caso ele esteja já na parte final do ureter, pois o medicamento relaxa a musculatura do ureter próximo da bexiga e facilita a passagem do cálculo. Trata-se dos alfa-bloqueadores doxazosina ou tansulosina.
Cálculos maiores que 5mm, têm menores chances de serem eliminados e maior risco de provocar dor recorrente e, por isso, são geralmente de tratamento cirúrgico. Os tratamentos cirúrgicos podem ser realizados com raquianestesia ou anestesia geral.
Litotripsia extracorpórea de ondas de choque (LECO) pode ser interessante principalmente para paciente com um ou poucos cálculos, pois as ondas de choque de ultrassom quebram as pedras em pequenos pedaços, permitindo a eliminação. Existe risco de esse fragmento obstruir o ureter, por isso não é um método de escolha para quem tem somente um rim.
Cálculo acima de 2cm pode ser tratado com nefrolitotripsia percutânea que utiliza um instrumento que entra diretamente no rim através de um corte na pele de aproximadamente 1cm, permitindo fragmentação por laser, energia pneumática ou ultrassônica. O aparelho é capaz de aspirar o cálculo enquanto fragmenta. Para cálculo grande é o método mais eficaz.
A maioria dos cálculos renais de 5 até 20mm podem ser tratadas por meio de ureterorrenolitotripsia flexível a laser. Nesse procedimento, um aparelho chamado ureteroscópio (longo e fino, com câmera na ponta e um canal onde entra a fibra do laser) é introduzido pela uretra até o rim e o cálculo é fragmentado com laser sob visão direta do cálculo renal. Pode ser necessário permanecer com um cateter siliconado fino, chamado duplo J, para facilitar a drenagem dos fragmentos.
Quando há um cálculo volumoso na pelve renal ou no ureter, uma opção é realizar cirurgia laparoscópica para o tratamento. Faz-se uma abertura na pelve renal ou no ureter, retira o cálculo inteiro e sutura o local onde foi feita a abertura. É um método altamente eficaz para alguns cálculos específicos.
Orientação ao paciente
Controle o consumo regular de água. Quanto menos água tomarmos, mais concentrado e fétido sai a urina. Quando ingerimos bastante líquido, a urina sai quase transparente. É fundamental a reposição de líquido se estiver muito calor ou após atividade física. Se você trabalha em algum local quente, não esqueça de se hidratar. É necessária a redução do consumo de sal (o sódio ao ser eliminado pelo rim leva o cálcio junto na urina) e de proteína. O cálcio (leite, queijo etc.) não precisa ser reduzido, pode manter o consumo habitual dentro do limite indicado para cada indivíduo. Controle o seu peso, pois obesidade tem aumentado muito o risco de desenvolver cálculo renal.
